Peptic Ulcer

 

EPIDEMIOLOGI

Sekitar 10 % orang Amerika mengembangkan PUD kronis selama hidup mereka. Kejadian bervariasi dengan jenis ulkus, usia, jenis kelamin, dan lokasi geografis, ras, pekerjaan, kecenderungan genetik, dan faktor sosial mungkin memainkan peran kecil dalam patogenesis ulkus, tetapi dilemahkan oleh pentingnya infeksi H. pylori dan penggunaan NSAID.
Prevalensi PUD seumur hidup adalah 5% sampai 10%, resiko semakin minigkat dengan pertambahan usia.  Di Amerika Serikat tren terbaru menunjukkan tingkat penurunan untuk pria muda dan tingkat peningkatan untuk wanita yang lebih tua. Faktor-faktor yang mempengaruhi ini tren termasuk tingkat merokok menurun pada pria yang lebih muda dan peningkatan penggunaan NSAID pada wanita yang lebih tua. Tukak duodenum (deudenal ulcer, DU) lebih sering dari tukak lambung (gastric ulcer, GU) dan terjadi pada pasien yang lebih muda, lebih sering mengenai pira daripada wanita. Sejak tahun 1960, kunjungan dokter terkait, rawat inap, operasi, dan kematian telah menurun di Amerika Serikat lebih dari 50%, angka rawat inap untuk PUD semakin menurun tetapi angka kompilasi (perforasi, perdarahan dan kematian) semakin meningkat Meskipun angka kematian secara keseluruhan dari PUD telah menurun, angka kematian telah meningkat pada pasien yang lebih tua dari 75 tahun, kemungkinan besar akibat dari peningkatan konsumsi NSAID dan populasi yang menua.

HELICOBACTER PYLORI

Infeksi H. pylori menyebabkan gastritis kronis pada semua individu yang terinfeksi dan kausal terkait dengan PUD, kanker lambung, dan mukosa terkait jaringan limfoid (MALT) limfoma. Namun, hanya sejumlah kecil orang yang terinfeksi akan mengalami gejala PUD (sekitar 20 %) atau kanker lambung (kurang dari 1 %). Bukti untuk PUD ini didasarkan pada kenyataan bahwa sebagian besar tukak non–NSAID terinfeksi H.pylori, dan pemberantasan H. pylori menurunkan kekambuhan ulkus.

Ada data yang cukup untuk mendukung link H. pylori antara dan manifestasi extragastric, misalnya penyakit kardiovaskular. Prevalensi H. pylori bervariasi berdasarkan lokasi geografis, sosial ekonomi kondisi, etnis, dan usia. Selama beberapa tahun terakhir, kejadian H. pylori telah menurun secara dramatis dalam negara-negara maju , kemungkinan besar sebagai konsekuensi dari meningkatnya hidup standar dan kondisi ekonomi sosial. H. pylori ditularkan orang ke orang lain melalui tiga jalur: fecal-oral, oral-oral, dan gastro-oral. Transmisi organisme yang paling mungkin adalah melalui jalur fecal-oral, baik secara langsung dari orang yang terinfeksi, atau tidak langsung dari terkontaminasi air dan makanan. Anggota rumah tangga yang sama cenderung menjadi terinfeksi ketika seseorang di rumah yang samaterinfeksi. Faktor risiko meliputi kondisi hidup yang penuh, jumlah anak yang terlalu banyak , air yang tidak bersih ,dan konsumsi sayuran mentah. Sedangkan untuk transmisi melalui jalur oral-oral telah didalilkan. Sedangkan untuk rute gastro-oral H. pylori dapat ditularkan dengan muntah atau iatrogenically dengan penggunaan endoskopi tidak cukup steril.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Sebagian besar tukak lambung terjadi dengan adanya asam dan pepsin ketika H.pylori, NSAID, atau faktor lain mengganggu pertahanan mukosa normal dan mekanisme penyembuhan. Hipersekresi dari asam adalah mekanisme patogenik utama di negara-negara hipersekresi seperti ZES. lokasi Maag berkaitan dengan sejumlah faktor etiologi. ulkus lambung Jinak dapat terjadi di mana saja di perut, meskipun sebagian besar terletak di kurvatura minor, hanya di distal ke persimpangan antral dan asam, terjadi sekresi mukosa. Kebanyakan ulkus duodenum terjadi pada bagian pertama dari duodenum (duodenal bulb).

·                Penggunaan Obat-Obat Golongan NSAID

NSAID merupakan salah satu golongan obat yang paling sering diresepkan terutama pada pasien berusia 60 tahun atau lebih. Penggunaan NSAID secara berlebihan dilaporkan menyebabkan luka di saluran pencernaan. Gastroduodenal ulcer terjadi 15% - 30%  pada pengguna NSAID secara kontinyu dan terjadi selama seminggu atau bahkan 6 bulan lebih jika penggunaan NSAID tetap dilakukan. Secara klinis, gangguan saluran pencernaan terjadi pada 3 – 4,5 % pasien artritis yang menggunakan NSAID dan pada sekitar 1,5% pasien pengguna NSAID memiliki ganggguan pencernaan serius.

Tabel 35-4 menjelaskan faktor resiko yang memicu komplikasi gangguang pencernaan. Komplikasi dari resiko penggunaan NSAID meningkat 14 kali pada pasien yang memiliki historis penyakit peptic ulcer. Pasien geriatri juga memiliki faktor resiko terjadinya peptic ulcer karena NSAID. Penggunaan aspirin dosis rendah dikombinasikan dengan NSAID lain dapat juga meningkatkan resiko komplikasi saluran pencernaan. Penggunaan kortikosteroid dikombinasikan NSAID  juga dapat meningkatkan resiko menjadi 2x lipat. Resiko pendarahan saluran cerna juga meningkat ketika NSAID digunakan bersamaan dengan antikoagulan dan serotonin reuptake inhibitor.

Penggunaan golongan NSAID selektif inhibitor cyclooxygenase-2 (COX-2) menunjukkan kejadian gastroduodenal ulcer dan komplikasi GI yang menurun jika dibandingkan penggunaan NSAID nonselektif

·                Pengguna Rokok Sigaret

Secara epidemiologi, dilaporkan bahwa ada hubungan antara penggunaan rokok sigaret dengan kejadian peptic ulcer. Banyaknya jumlah rokok sigaret yang dikonsumsi perhari meningkatakan resiko peptic ulcer. Walaupun belum ditemukan bukti secara pasti bahwa penggunaan rokok sigaret memberikan kontribusi sebagai penyebab penyakit peptic ulcer. Mekanisme yang mungkin terjadi bagaimana rokok sigaret dapat meningkatkan peptic ulcer antara lain menunda pengosongan lambung, menginhibisi sekresi pankreas bikarbonat, memicu refluks duodenum dan mereduksi produksi mukosal prostaglandin. Penggunaan rokok sigaret juga meningkatkan asam lambung, namum efeknya tidak konsisten. Selain itu, penggunaan rokok sigaret dapat menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi bakteri H.pylori di saluran cerna sehingga infeksi bakteri lebih mudah terjadi.

·                Stres Psikologis

Pengamatan klinis menunjukkan bahwa kejadian yang menyebabkan stres memiliki dampak pada pasien ulcer. Emosi kemungkinan dapat memicu tindakan yang dapat meningkatkan resiko peptic ulcer seperti merokok dan penggunaan NSAID  atau dapat juga mengubah respons inflamasi dan respi tubuh terhadap infeksi bakteri H. pylori. 

·                Faktor Diet

Konsumsi kopi, teh, minuman cola, minuman keras, susu dan makanan pedas dapat menyebabkan dispepsia, tapi tidak meningkatkan resiko penyakit peptic ulcer. Namun hal ini perlu diwaspadai, karena kafein, minuman berkarbonasi, bir dan wine dapat meningkatkan sekresi asam lambung. Konsumsi alkohol kadar  tinggi pada pasien yang memiliki gangguan mukosa lambung dapat menyebabkan pendarahan GI.

·                Penyakit lain

Beberapa penyakit ini diduga kuat dapat memperparah penyakit peptic ulcer yaitu antara lain mastocytosis sistemik, multiple endocrine neoplasia type 1, penyakit pulmonary kronis, gagal ginjal, batu ginjal, sirosis hepar, dan kekurangan  1-antitrypsin. Penyakit-penyakit lainnya antara lain cystic fibrosis, pancreatitis kronis, Crohn’s disease, coronary artery disease, polycythemia vera, dan hiperparatiroid.

PATOFISIOLOGI

Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi asam lambung dan pertahanan mukosa saluran cerna. Sebaliknya pada PUD terdapat ganguan keseimbangan antara faktor agresif (asam lambung, pepsin, garam empedu, H. pylori, dan NSAID) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, sel mukosa restitusi, dan pembaruan sel epitel).

a.     Asam lambung dan Pepsin

             Pada Gastric ulcer

Bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi difusi balik ion H⁺, Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan sam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/kronik, dan tukak gaster.

Plasma membran sel epitel epitel lambung terdiri dari lapisan-lapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa sel parietal yang besar. Tukak gaster  yang letaknya dekat pylorus atau dijumpai bersama dengan tukak duodeni biasanya disertai hipersekresi asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain dilambung biasanya disertai hiposekresi asam.

             Pada Deodenum ulcer

Pada tukak duodenum terjadi peningkatan produksi dan pelepasan gastrin, sensitivitas mukosa lambung terhadap rangsangan  gastric meningkat secara berlebihan,jumlah sel parietal, pepsinogen khususnya pepsinogen I juga meningkat. Sekresi bikarbonat dalam duodenum.⁵

b.    H. pylori

Helicobacter pylori merupakan bakteri berbentuk spiral, gram negatifsensitif terhadap pH,  bakteri mikroaerophilic berada diantara lapisan mucus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana terdapat sel epitel tipe gastric.

Patofisiologi Infeksi akibat H.pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi diduga karena H. pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari sel epitel lambung karena meningkatnya sekresi asam lambung. H.pylori dapat memproduksi  urease dalam jumlah yang besar dimana urease mengkatalis  hidrolisis urea menjadi ammonia. Peningkatan jumlah amonia akan mempengaruhi ketahanan mukosa lambung sehingga terjadi ulkus. Peningkatan basal dan stimulasi sekresi asam terjadi pada individu yang terinfeksi H.pylori.

c.     NSAID

NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara menghambat COX-1 sehingga menyebabkan penghabatan sistesis prostaglandin yang secara sekunder berpengaruh pada sekresi mucus. (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa)

H. pylori dan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanan mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam pembentukan PUD.

PRESENTASI KLINIS

TANDA DAN GEJALA

Presentasi klinis PUD bervariasi tergantung pada tingkat keparahan nyeri epigastrium dan adanya komplikasi. Sakit yang berkaitan dengan maag dalam ulkus duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makanan dan biasanya hilang dengan makanan. Dalam ulkus lambung, makanan dapat memicu atau memperparah sakit maag. Antasida biasanya memberikan bantuan nyeri langsung pada sebagian besar pasien maag. Sakit biasanya berkurang atau menghilang selama pengobatan.

Nyeri epigastrium tidak mendefinisikan maag. Tidak adanya nyeri tidak menghalangi diagnosis terutama pada orang tua yang mungkin mengalami komplikasi ulkus. Alasan untuk hal ini tidak jelas, tetapi mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam cara orang tua memandang rasa sakit atau efek analgesik NSAID. Dispepsia sendiri adalah nilai klinis ketika menilai subset dari pasien yang paling mungkin memiliki ulkus. Pasien yang memakai NSAID sering melaporkan dispepsia, tapi gejala dispepsia tidak langsung berkorelasi dengan maag. Pasien dengan gejala dispepsia mungkin memiliki alasan dispepsia lain yang tidak diketahui (tidak menjalani endoskopi) maupun diketahui (menjalani endoskopi). Jika ulkus tidak dikonfirmasi pada pasien dengan gejala sepeti ulkus pada saat endoskopi, gangguan ini disebut sebagai dispepsia nonulcer. Gejala seperti maag dapat terjadi dalam ketiadaan dari ulkus peptikum dalam hubungan dengan H. pylori gastritis atau duodenitis .Tidak ada satu tanda atau gejala yang membedakan antara yang berkaitan dengan H.pylori ataupun  NSAID.

DIAGNOSIS

Tes laboratorium rutin tidak membantu dalam menegakkan diagnosis tanpa adanya komplikasi PUD.

TES UNTUK HELICOBACTER PYLORI

Diagnosis infeksi H. pylori dapat dibuat dengan menggunakan tes endoskopi atau nonendoskopi. Tes yang membutuhkan endoskopi, invasif, lebih mahal, dan biasanya membutuhkan biopsi mukosa untuk histologi, kultur, atau deteksi aktivitas urease. Setidaknya tiga sampel jaringan yang diambil dari daerah tertentu dari perut, infeksi H. pylori dapat menyebabkan hasil negatif palsu. Karena obat-obat tertentu dapat menurunkan sensitivitas tes ini, antibiotik dan garam bismut harus ditahan selama 4 minggu dan inhibitor pompa proton (PPI) selama 1 sampai 2 minggu sebelum pengujian endoskopi. Sebuah metode baru memungkinkan pengamatan in vivo H. pylori selama endoskopi.

Dua jenis tes nonendoskopi yang tersedia adalah tes yang mengidentifikasi
infeksi aktif dan tes yang mendeteksi antibodi. Tes nonendoskopi bersifat noninvasif, lebih nyaman, dan lebih murah dibandingkan dengan tes endoskopi dan termasuk tes napas urea (UBT), tes deteksi antibodi serologi, dan tes antigen tinja. UBT adalah tes non-invasif yang paling akurat dan berdasarkan aktifitas erease H. pylori. Tes karbon (nonradioaktif isotop) dan karbon (radioaktif isotop) mengharuskan pasien menelan urea, yang kemudian dihidrolisis oleh H. pylori (jika ada dalam perut) menjadi amonia dan bikarbonat. Bikarbonat diserap dalam darah dan diekskresikan dalam napas. Sebuah spektrometer massa digunakan untuk mendeteksi karbon, sedangkan karbon diukur dengan menggunakan hitung sintilasi. Tes serologi adalah alternatif  hemat biaya untuk diagnosis awal infeksi H. pylori pada pasien yang tidak diobati. Namun, serologi tidak boleh digunakan untuk mengkonfirmasi pemberantasan H. pylori dan tidak dapat diandalkan pada anak-anak. Tes dengan Office memberikan hasil yang cepat tetapi kurang akurat dibandingkan dengan tes laboratori enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Tes antigen tinja lebih murah dan lebih mudah untuk dilakukan daripada UBT, dan mungkin berguna pada anak-anak. Meskipun bila dibanding dengan deteksi awal H. pylori dengan UBT, tes antigen tinja kurang akurat saat digunakan untuk mengkonfirmasi pemberantasan H. pylori. Tes antibodi saliva dan urin berada di bawah investigasi.

Pengujian untuk H. pylori hanya direkomendasikan jika terapi eradikasi
dianggap. Jika endoskopi tidak direncanakan, pengujian antibodi serologi adalah pilihan yang wajar untuk menentukan status H. pylori. Tes akurasi diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi H. pylori pada pasien dengan perdarahan ulkus belum dievaluasi secara ekstensif . Namun, tes berbasis biopsi endoskopi seperti tes urease memiliki tingkat tertinggi kekhususan pada pasien dengan ulkus peptikum perdarahan. Evaluasi  untuk mengkonfirmasi pemberantasan tidak diperlukan pada kebanyakan pasien dengan PUD kecuali mereka memiliki gejala berulang, ulkus rumit, Limfoma MALT , atau kanker lambung. UBT adalah metode nonendoskopi pilihan untuk memverifikasi pemberantasan H. pylori setelah perawatan. Untuk menghindari penekanan bakteri, UBT harus ditunda minimal 4 minggu setelah selesainya pengobatan. Tes antibodi kuantitatif dianggap tidak praktis untuk pemberantasan setelah perawatan sebagai titer antibodi tetap tinggi untuk jangka waktu yang lama .

IMAGING DAN ENDOSKOPI

Diagnosis PUD tergantung pada memvisualisasikan kawah ulkus baik dengan radiografi GI atau endoskopi. Karena biaya yang lebih rendah, ketersediaan yang lebih besar, dan keamanan yang lebih besar, radiografi sering menjadi prosedur diagnostik awal pada pasien dengan diagnosa komplikasi PUD. Jika komplikasi diperkirakan ada, atau jika diagnosis yang akurat dibenarkan, endoskopi adalah prosedur diagnostik pilihan. Jika tukak lambung ditemukan pada radiografi, keganasan harus disingkirkan dengan visualisasi endoskopi langsung dan histologi.

RIWAYAT KLINIS DAN PROGNOSIS

Sejarah dari PUD ditandai dengan periode eksaserbasi dan remissions. Nyeri maag biasanya dapat dikenali dan episodic. Tetapi gejalanya bervariasi , terutama pada orang dewasa dan pasien yang memakai NSAID . Obat Antiulcer, termasuk histamin-2 antagonis reseptor (H2RAs) , PPI , dan sukralfat , dapat meredakan gejala , mempercepat penyembuhan ulkus , dan mengurangi risiko ulkus kambuhan , tetapi mereka tidak menyembuhkan penyakit . Ulkus duodenum dan ulkus lambung dapat kambuh kecuali penyebab yang mendasarinya ( H. pylori atau NSAID ) dapat dihapuskan. Sukses pemberantasan H. pylori mengurangi kekambuhan ulkus dan komplikasinya. Terapi tambahan profilaksis atau COX - 2 inhibitor secara dramatis dapat mengurangi risiko ulkus dan komplikasi yang berhubungan, akan tetapi berisiko tinggi pada pasien yang menggunakan NSAID secara bersamaan. Sekitar 20 % dari pasien dengan PUD kronis mengalami perdarahan GI bagian atas , perforasi , atau obstruksi . Kematian pada pasien dengan ulkus lambung sedikit lebih tinggi daripada pada pasien dengan ulkus duodenum. Perkembangan adenokarsinoma pada Pasien terinfeksi H. pylori mengalami proses yang lambat, terjadi lebih dari 20 sampai 40 tahun dan memiliki risiko kurang dari 1 % .

TREATMENT

a.                        Pengobatan peptic ulcer (tukak ambung) secara umum bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit maag, penyembuhan ulkus , mencegah, ulkus kambuh , dan mengurangi komplikasi ulkus. Tujuan terapi pada pasien positif H. pylori yang mempunyai ulkus aktif, riwayat ulkus sebelumnya , atau riwayat komplikasi - ulkus, adalah untuk memberantas H. pylori , menyembuhkan maag , dan menyembuhkan penyakit.

b.                       Pengobatan pasien ulcer penyebab NSAID adalah untuk menyembuhkan ulkus secepat mungkin . Pasien yang berisiko tinggi meingkatkan ulkus akibat NSAID harus

menerima cotherapy profilaksis atau beralih ke COX - 2 inhibitor (jika tersedia) untuk mengurangi risiko ulkus dan komplikasinya.

·                Terapi Farmakologi

1.    Terapi pembunuhan bakteri H. Pilori pada pasien positif H.Pilori Tabel 35-8 mencantumkan H. direkomendasikan rejimen pemberantasan pylori. Terapi lini pertama harus dimulai dengan rejimen tiga jenis obat PPI berbasis selama minimal 7 hari, tetapi disukai selama 10 sampai 14 hari. Jika kedua pengobatan diperlukan, rejimen tiga jenis obat PPI berbasis harus mengandung berbeda antibiotik atau rejimen empat-obat dengan subsalisilat, metronidazol, tetrasiklin, dan PPI harus digunakan.

2.    Pengobatan dengan obat antiulcer konvensional, seperti PPI, sebuah  H2RA, atau sukralfat saja (Tabel 35-9), adalah sebuah alternatif untuk pemberantasan H. pylori, tapi tidak dianjurkan karena tingginya tingkat kekambuhan ulkus dan komplikasi ulkus berhubungan dengan rejimen Terapi pemeliharaan dengan PPI atau H2RA direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi dengan komplikasi ulkus, pasien yang gagal pemberantasan, dan mereka dengan H. pylori-negatif ulcer.

3.    Pasien dengan ulkus NSAID-induced harus diuji untuk menentukan status H. Pylori. Jika H. pylori-positif, pengobatan harus dimulai dengan PPI berbasis tiga-obat rejimen. Jika H. pylori-negatif, NSAID harus dihentikan dan pasien dirawat dengan baik menggunakan PPI, H2RA, atau sukralfat. Jika NSAID harus dilanjutkan, pengobatan harus dimulai dengan PPI (Jika H. pylori-negatif) atau dengan pemberantasan tiga jenis obat berbasis PPI rejimen (jika H. pylori-positif). Cotherapy profilaksis dengan PPI atau misoprostol atau beralih ke selektif COX-2 inhibitor (jika tersedia) direkomendasikan untuk pasien berisiko pengembangan konsep ulcerrelated komplikasi GI.

·                Obat Agen Anti Ulkus

1.    PPI (Proton Pump Inhibitor)

(omeprazole ,esomeprazole ,lansoprazole ,rabeprazole , danpantoprazole)

PPI menghambat basal dan merangsang sekresi asam lambung. Terapi dimulai, tingkat penekanan asam meningkat selama 3 sampai 4 hari terapi , karena semakin banyak pompa proton dihambat. PPI menghambat pompa proton yang hanya aktif mensekresi asam.

2.    H2 - reseptor antagonis Maag penyembuhan sebanding antara H2RAs ( cimetidine , famotidine , nizatidine , dan ranitidine ) dengan equipotent dosis harian multiple atau dosis tunggal penuh diberikan setelah makan malam atau pada waktu tidur ( lihat Tabel 35-9 ) , tetapi toleransi terhadap efek antisecretory terjadi administrasi dua kali sehari menekan asam siang hari dan manfaat pasien dengan nyeri ulkus siang hari . Perokok mungkin

memerlukan dosis yang lebih tinggi atau durasi yang lebih lama pengobatan . H2 – reseptor antagonis dieliminasi dan oleh karena itu ginjal berat

            Keamanan jangka pendek dan panjang dari keempat H2RAs adalah Trombositopenia , efek hematologi yang paling umum , adalah reversibel

dan terjadi dengan keempat H2RAs . Namun, kecenderungan untuk H2RAs menyebabkan trombositopenia kemungkinan overestimated.1 , 77 Cimetidinemenghambat beberapa isoenzim CYP450 , sehingga banyak nteraksi obati ( misalnya , teofilin , lidocaine , phenytoin , dan warfarin ) .1,78 Ranitidine isoenzim CYP450 hati daripada cimetidine , dan memiliki potensi kurang

3.    Antasida Antasida menetralisir asam lambung, menonaktifkan pepsin, dan mengikat garam empedu . Aluminium yang mengandung antasida juga menekan H. Pylori dan meningkatkan defense mukosa. Antasida dapat mengubah penyerapan dan ekskresi obat ketika diberikan konkomitan. ketika antasida diberikan dengan suplemen zat besi , tetracycline ,warfarin ,digoksin ,quinidin ,isoniazid ,ketokonazol ,atau fluoroquinolones . Sebagian besar interaksi dapat dihindari dengan memisahkan antasida dari obat oral oleh setidaknya 2 jam .

4.    Persiapan Bismuth Bismut subsalicylate dan bismuth subcitrate

            kalium ( biskalcitrate ) saat ini hanya tersedia bismut garam di Amerika States. Kemungkinan mekanisme penyembuhan ulkus termasuk efek antibakteri , efek gastroprotektif lokal , dan stimulasi prostaglandin endogen. Bismuth garam tidak menghambat atau menetralisir asam. Subsalisilat dianggap sebagai aman dan memiliki sedikit merugikan efek ketika diambil dalam dosis yang dianjurkan. Karena insufisiensi ginjaldapat menurunkan eliminasi bismut , garam bismut harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang lebih tua dan pada gagal ginjal . bismuth subsalicylate dapat menyebabkan sensitivitas salisilat atau gangguan perdarahan, dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang menerima salisilat bersamaan.

5.    Prostaglandin Misoprostol ,suatu analog prostaglandin sistensis E1, cukup menghambat sekresi asam dan meningkatkan defense. cukup menghambat sekresi asam dan meningkatkan defense mukos, Efek antisekresi yang tergantung dosis selama rentang 50 sampai 200 mcg, efek sitoprotektif terjadi pada manusia pada dosis lebih besar dari 200 mcg . Karena efek protektif terjadi pada dosis yang lebih tinggi , sulit untuk menetapkan efek independen perlindungan dari antisekresi yang dilakukan.

EVALUASI TERAPI

Tabel 35-12 berisi rekomendasi untuk mengobati dan memantau pasien dengan PUD (Peptic Ulcer Disease) . terjadinya nyeri padaepigastrium harus dipantau selama pengobatan pada pasien baik terkait infeksi H. pylorior atau terkait induksi NSAID . nyeri maag biasanya sembuh dalam beberapa hari ketika NSAID dihentikan , dan dalam waktu 7 hari setelah terapi antiulcer diberikan. Kebanyakan pasien dengan komplikasi PUD akan bebas dari gejala setelah pengobatan diberikan. Sebagian besar pasien dengan komplikasi ulkus akibat H. pyloripositive tidak memerlukan uji lab tentang hasil pemberantasan dari bakteri. Namun, pada pasien yang mengalami kompikasi maka uji lab pemberantasan bakteri ini harus ditentukan setelah pemberian pengobatan, misalnya , individu yang memiliki riwayat perdarahan ulkus sebelumnya. Ketika endoskopi tidak diindikasikan , UBT adalah tes pilihan untuk mengkonfirmasi pemberantasan H. pylori . Kepatuhan pengobatan harus dinilai pada pasien yang gagal terapi .

Pasien yang berisiko tinggi pada NSAID harus dimonitor akan terjadinya tanda-tanda atau gejala perdarahan, penyumbatan, penetrasi, atau perforasi. Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan kesehatan, mengalami serangan berulang, atau pasien yang memiliki komplikasi ulkus harus segera dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam. Pemeriksaan endoskopi dianjurkan pada pasien dengan kondisi gejala yang sering kambuh, adanya penyakit yang sulit disembuhkan, komplikasi, atau dicurigai terjadinya hipersekresi.

Tabel 35-12

Ulkus Yang Disebabkan Oleh Helicobacter Pylori

1.    Merekomendasikan terapi obat seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

2.    Mencari tahu riwayat alergi pasien seperti halnya untuk menentukan apakah pasien alergi terhadap penisilin (atau antibiotik lainnya) sehingga pemberian obat yang mengandung penisilin (atau antibiotik lainnya) dapat dihindari. Hindari pemberian yang mengandung tetracycline pada anak-anak.

3.    Mencari tahu apakah pasien menkomsumsi alkohol atau produk beralkohol lainya yang digunakan dengan antibiotik  seperti metronidazole atau antibiotik lainya.

4.    Mencari tahu kemungkinan terjadinya ketidakpatuhan pasien terhadap pemberian obat sehingga menjadi penyebab terjadinya kegagalan pengobatan.

5.    Merekomendasikan kombinasi antibiotik yang berbeda jika pengobatan infeksi H. pylori dengan terapi pengobatan alternatif pertama gagal maka pengobatan alternatif kedua bisa diberikan.

6.    Menginformasikan kepada pasien tentang  perubahan warna tinja yang akan terjadi apabila pasien diberi terapi obat yang mengandung salisilat bismut dalam pemberantasan H. pylori.

7.    Melakukan pemantauan pada pasien untuk melihat efek samping yang potensial, terutama yang berkaitan dengan pemberian antibiotik seperti metronidazole, klaritromisin, dan amoksisilin.

8.    Melakukan pemantauan akan terjainya interaksi obat yang potensial, terutama pada pasien yang menerima metronidazol, klaritromisin, atau cimetidine.

9.    Melakukan pemantauan pada pasien akan toksisitas salisilat, khususnya pasien yang menerima terapi tambahan dengan salisilat lain, antikoagulan, dan pasien dengan gagal ginjal.

10.     Pemantauan pasien untuk gejala persisten atau kambuh dalam waktu 14 hari setelah selesainya program terapi eradikasi H. pylori.

11.     Memberikan konseling pada pasien yang sedang terinfeksi H. pylori, termasuk mengapa diberikan kombinasi antibiotik dan antiulcer, kapan dan bagaimana mengkonsumsi obat, efek samping, gejala yang terjadi, pentingnya kepatuhan pasien terhadap terapi obat, dan  pentingnya menghubungi penyedia layanan kesehatan jika gejala  penyakit muncul (misalnya, terdapat darah dalam tinja, kotoran berwarna hitam, muntah, sakit perut yang parah), atau jika gejalanya tetap setelah terapi .

Ulkus Akibat Induksi NSAID

1.    Merekomendasikan terapi obat seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

2.    Menhindari faktor risiko terhadap pemberian terapi NSAID yang dapat menginduksi ulkus dan komlikasi terkait ulkus, dan merekomendasikan strategi terapi yang tepat untuk mengurangi risiko ulkus (lihat Tabel 35-10).

3.    Merekomendasikan pengobatan untuk pasien pemberantasan H. pylori-positif yang memakai NSAID.

4.    Memantau pasien akan terjadinya gejala komplikasi GI atas terkait NSAID.

5.    Menilai dan memantau pasien akan terjadinya interaksi obat yang potensial dan efek samping (terutama misoprostol).

6.    Memberikan konseling pada pasien yang  sedang menjalani terapi termasuk mencari tahu pengobata lain yang sedang digunakan, kapan dan bagaimana mengkonsumsi obat yang benar, efek samping, gejala yang terjadi, dan pentingnya menghubungi penyedia layanan kesehatan pasien apabila pengobatan dirasakan gagal, dan pentingnya kepatuhan terhadap terapi obat.

ZOLLINGER-ELLISON SYNDROME (ZES)

Sindrom Zollinger-Ellison atau Zollinger-Ellison Syndrome adalah kelainan di mana terjadi peningkatan kadar hormon gastrin yang diproduksi, sehingga merangsang lambung untuk menghasilkan asam klorida yang berlebihan (hiperereksi asam lambung). Sering kali, penyebabnya adalah tumor pankreas yang menghasilkan hormon gastrin (gastrinoma).
Seperti halnya tumor jinak, maka tumor pancreas ini hanya di hilangkan jika penyakit tidak dapat di kontrol dengan obat-obatan. Sindrom Zollinger-Ellison disebabkan oleh tumor biasanya ditemukan di kepala dan pankreas atas bagian usus kecil. Tumor ini menghasilkan hormon gastrin dan disebut gastrinoma. Gastrinoma muncul sebagai tumor tunggal atau kecil, kadang juga tumor multiple. Gastrin tinggi menyebabkan produksi berlebih asam lambung.

Di Amerika Serikat, kurang dari 1% dari pasien ulkus duodenum dihasilkan dari sindrom Zollinger-Ellison. Penyakit ini bisa terjadi kapan saja, namun usia rata-rata diagnosis adalah 50 tahun. Gejala Sindrom Zollinger-Ellison mirip dengan tukak lambung, selain itu perut terasa terbakar, disertai mual, muntah, dan berat badan yang menurun karena kesulitan makan. Pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison mungkin mengalami sakit perut dan diare. Diagnosis juga dicurigai pada pasien tanpa gejala yang sudah parah ulserasi lambung dan usus kecil.

Penyebab pasti sindrom Zollinger-Ellison masih tidak diketahui. Namun rangkaian kejadian pada sindrom Zollinger-Ellison jelas. Sindrom dimulai saat tumor (gastrinoma) atau bentuk tumor berada di pankreas atau usus 12 jari. Pankreas terletak di belakang dan bawah perut. Organ ini memproduksi enzim yang penting untuk mencerna makanan. Pankreas juga menghasilkan sejumlah hormon, seperti insulin dan glucagon, yang berfungsi mengatur kadar gula darah, demikian juga hormon perut gastrin, yang mengendalikan produksi asam lambung. Usus 12 jari, bagian lebih atas dari usus kecil, dimulai di bagian bawah akhir perut. Pada duodenum, produksi dari pankreas, hati dan empedu akan bercampur. Saat inilah pencernaan makanan mencapai puncaknya. Tumor yang terjadi pada sindrom Zollinger-Ellison akan membuat sel mengeluarkan enzim gastrin dalam jumlah amat banyak, yang akan menyebabkan lambung memproduksi terlalu banyak asam. Asam yang berlebihan ini menuntun pada terjadinya bisul perut dan kadang-kadang diare.

Selain menyebabkan produksi asam berlebih, tumor mungkin akan bersifat ganas (malignan). Tumor itu sendiri tumbuh lambat, namun kanker (ganas) dapat menyebar ke mana saja, umumnya di dekat kelenjar getah bening atau hati.

Sindrom Zollinger-Ellison bisa dikaitkan dengan penyakit lain yang disebut multiple endocrine neoplasia, type 1 (MEN 1). Orang dengan MEN 1 memiliki tumor majemuk di sistem endokrin selain tumor pankreas. Pasien ini juga memiliki tumor di kelenjar paratiroid dan mungkin juga di kelenjar pituitari. Sekitar 25% orang yang mengidap gastrinoma memiliki sejumlah tumor tersebut sebagai bagian MEN 1.

Terapi untuk sindrom Zollinger-Ellison sebaian besar terdiri dari obat-obatan untuk mengurangi asam dan menyembuhkan bisul. Operasi untuk mengangkat tumor mungkin menjadi opsi untuk pasien sindrom Zollinger-Ellison. Obat-obatan Golongan Proton Pump Inhibitors (PPI) adalah obat oral pilihan untuk mengobati hipersekresi asam lambung.
Kerjanya adalah menghambat sekresi asam lambung melalui rintangan (inhibition) sistem enzim H+/K+/ATP-ase di sel-sel parietal gaster. Contohnya: Lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, esomeprazole magnesium, rabeprazole sodium. Selain PPI, obat-obatan golongan Somatostatin Analogues juga dapat digunakan sebagai alternatif terapi sindrom Zollinger-Ellison. Kerjanya adalah menghambat sekresi GH, dengan demikian memicu penurunan sekresi chloride, sodium absorption, dan penurunan kehilangan cairan. Golongan ini digunakan untuk merawat secretory diarrhea pada Zollinger-Ellison syndrome (ZES). Misalnya: Octreotide.

PERDARAHAN PENCERNAAN

Perdarahan GI dapat dikategorikan sebagai varises atau perdarahan nonvariceal . Dua jenis umum dari perdarahan nonvariceal adalah perdarahan dari tukak lambung kronis dan perdarahan dari SRMD (stress gastritis , ulkus stres , atau erosi stres ) , yang keduanya adalah asam – peptik komplikasi. Ada dua kondisi patofisiologi ini berbeda , seperti perdarahan yang berhubungan dengan PUD kronis yang biasanya ditangani rumah sakit , sedangkan perdarahan yang berhubungan dengan SRMD, berkembang pada pasien yang sakit parah selama rawat inap di rumah sakit.

Patofisiologi yang mendasari perdarahan dari ulkus peptikum atau dari SRMD adalah gangguan pertahanan mukosa dalam asam lambung dan pepsin yang menyebabkan kerusakan mukosa . Dalam PUD kronis , Infeksi H. pylori dan penggunaan NSAID adalah etiologi yang faktor yang paling penting, sedangkan faktor patogenik utama SRMD diperkirakan menjadi iskemia mukosa akibat berkurangnya aliran  darah ke lambung , Dalam kondisi berbeda dengan PUD kronis , lesi mukosa stres yang berhubungan memiliki karakteristik asimtomatik , beberapa , terletak di perut proksimal , dan tidak mungkin untuk perforate. Pendarahan dari SRMD terjadi dari dangkal kapiler mukosa , sedangkan perdarahan yang berhubungan dengan PUD kronis biasanya hasil dari satu tempat.

Tingkat risiko harus dinilai untuk menentukan seberapa besar tindakan untuk mengobati pasien dengan pendarahan kronis , Pada pasien usia lebih dari 60 tahun yang memiliki kondisi komorbiditas , persyaratan transfusi tinggi, kehilangan darah, adanya shock, protrombin berkepanjangan ( atau peningkatan rasio normalisasi internasional [ INR ] ) , dan status mental menentu umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk dan biasanya memerlukan intervensi yang lebih besar termasuk masuk ke intensif unit perawatan ( ICU ) . Endoskopi diagnostik biasanya dilakukan untuk mengidentifikasi sumber pendarahan , menilai potensi risiko perdarahan ulang , dan jika , intervensi terapeutik yang tepat digunakan untuk mempromosikan hemostasis.

 Beberapa pendekatan pengobatan endoskopik ( misalnya , thermocoagulation , terapi laser , sclerotherapy injeksi , hemoclipping , dan ligasi ) dapat digunakan , namun , untuk memaksimalkan kemungkinan hasil positif , pasien biasanya diobati dengan kombinasi thermocoagulation dan injeksi dengan epinephrine. Penampilan dari ulkus pada saat endoskopi adalah indikator prognostik untuk risiko pendarahan ulang. ulkus berbasis Clean yang paling sering terlihat dan terkait dengan risiko rendah rebleeding. Pasien dengan gumpalan darah yang melapisi dasar ulkus berada pada risiko perdarahan ulang menengah, dan ada kontroversi mengenai tepat pengelolaan pasien. Telah direkomendasikan bahwa gumpalan darah dihapus dan kemudian lesi direklasifikasi berdasarkan apa yang diamati mengikuti Pasien bekuan removal. Perdarahan aktif berisiko tinggi perdarahan ulang , dan harus hati-hati pengelolaanya , karena perdarahan ulang dapat meningkatkan angka kematian. Terapi antisekresi sering digunakan sebagai terapi adjuvant untuk mencegah PUD perdarahan ulang pada pasien berisiko tinggi karena asam dapat merusak stabilitas penggumpalan.

 Pasien yang beresiko untuk SRMB termasuk orang-orang dengan  kegagalan pernafasan (perlu untuk ventilasi mekanik selama lebih dari 48 jam ) ,koagulopati , hipotensi , sepsis , gagal hati , gagal ginjal akut ,multiple trauma , luka bakar yang parah ( > 35 % dari luas permukaan tubuh ) , cedera kepala , cedera tulang belakang trauma , operasi besar , atau sejarah GI bleeding. Meskipun kepentingan relatif dari berbagai faktor risiko masih kontroversial , kebanyakan dokter setuju bahwa pasien dengan gagal napas ( ventilasi mekanik untuk lebih dari 48 jam ) atau koagulopati harus menerima profilaksis , sebagai dua faktor ini telah terbukti menjadi risiko independen factors. Dengan tidak adanya dua faktor risiko ini , beberapa dokter hanya mengelola profilaksis untuk pasien yang memiliki dua factors.

Pencegahan SRMB mencakup tindakan resusitasi yang memulihkan mukosa blood. Meskipun manfaat dari nutrisi enteral untuk hasil pasien ( misalnya , status gizi lebih baik meningkatkan mukosa integrity) adalah keseluruhan kepentingan klinis , peran yang tepat sebagai modalitas tunggal untuk mencegah SRMB tetap controversial. Terapi pilihan untuk pencegahan SRMB termasuk antasida ( yang kepentingan sejarah , karena mereka tidak lagi digunakan karena praktis jadwal dosis dan efek samping ) , obat antisecretory ( H2Ras dan PPI ) , dan sukralfat , sebuah protectant.

 Terapi antisekresi umumnya lebih disukai untuk profilaksis SRMB karena beberapa alasan . Pertama , sebuah studi tengara besar menunjukkan bahwa ranitidin intravena lebih unggul sukralfat lisan dalam mencegah SRMB. Kedua , ranitidine tidak meningkatkan risiko untuk pneumonia nosokomial , sebagai kejadian pneumonia tidak berbeda antara dua perlakuan groups. Akhirnya , sukralfat Terapi rumit , membutuhkan beberapa administrasi dosis harian yang dapat menyumbat tabung nasogastrik , penyebab sembelit, dan / atau berinteraksi dengan beberapa medications.  Meskipun kontroversi ada sebagai yang agen antisecretory harus digunakan untuk mencegah SRMB , Data diterbitkan pada tahun 2004 menunjukkan bahwa H2RAs adalah yang paling umum diresepkan.

KESIMPULAN

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

·                Penggunaan Obat-Obat Golongan NSAID

·                Pengguna Rokok Sigaret

·                Stres Psikologis

·                Faktor Diet

·                Penyakit lain

·                 

PATOFISIOLOGI

d.    Asam lambung dan Pepsin

·                Pada Gastric ulcer

·                Pada Deodenum ulcer

e.     H. pylori

f.     NSAID

PRESENTASI KLINIS

 Sakit yang berkaitan dengan maag dalam ulkus duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makanan dan biasanya hilang dengan makanan. Dalam ulkus lambung, makanan dapat memicu atau memperparah sakit maag. Antasida biasanya memberikan bantuan nyeri langsung pada sebagian besar pasien maag. Sakit biasanya berkurang atau menghilang selama pengobatan.

DIAGNOSIS

 TES UNTUK HELICOBACTER PYLORI

Diagnosis infeksi H. pylori dapat dibuat dengan menggunakan tes endoskopi atau nonendoskopi. Tes yang membutuhkan endoskopi, invasif, lebih mahal, dan biasanya membutuhkan biopsi mukosa untuk histologi, kultur, atau deteksi aktivitas urease.

IMAGING DAN ENDOSKOPI

Diagnosis PUD tergantung pada memvisualisasikan kawah ulkus baik dengan radiografi GI atau endoskopi. Karena biaya yang lebih rendah, ketersediaan yang lebih besar, dan keamanan yang lebih besar, radiografi sering menjadi prosedur diagnostik awal pada pasien dengan diagnosa komplikasi PUD. Jika tukak lambung ditemukan pada radiografi, keganasan harus disingkirkan dengan visualisasi endoskopi langsung dan histologi.

RIWAYAT KLINIS DAN PROGNOSIS

Obat Antiulcer, termasuk histamin-2 antagonis reseptor (H2RAs) , PPI , dan sukralfat , dapat meredakan gejala , mempercepat penyembuhan ulkus , dan mengurangi risiko ulkus kambuhan , tetapi mereka tidak menyembuhkan penyakit .

TREATMENT

c.                        Pengobatan peptic ulcer (tukak ambung)

d.                       Pengobatan pasien ulcer penyebab NSAID

·       Terapi Farmakologi

4.    Terapi pembunuhan bakteri H. Pilori

5.    Pengobatan dengan obat antiulcer konvensional

6.    Pasien dengan ulkus NSAID-induced

·       Obat Agen Anti Ulkus

6.    PPI (Proton Pump Inhibitor)

7.    H2 - reseptor antagonis Maag

8.    Antasida Antasida menetralisir asam lambung

9.    Persiapan Bismuth Bismut subsalicylate dan bismuth subcitrate

10.     Prostaglandin Misoprostol